보험약관…소비자에게 유리하게 해석돼야 한다
[헬스컨슈머]한국소비자원 소비자분쟁조정위원회가 생명보험사에 '직장신경내분비종양'을 암으로 인정하고 암 보험금을 지급해야 한다고 결정했다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 지난 2018년 K생명보험사가 A(40)씨의 직장 신경내분비종양 진단을 암으로 인정하지 않고, 제3의 의료기관을 선정해 의료감정을 실시 후 확정 여부에 따라 보험금을 지급하겠다고 한 사건에 대해 ‘약관의 규제에 관한 법률’(약관법)에 따라 보험약관이 규정하는 암으로 해석할 수 있으며, 이에 암 보험금 8,170만원을 지급하라는 결정을 내렸다고 27일 밝혔다.
직장신경내분비종양는 직장 신경내분비세포에 발생하는 종양이며, 악성종양(암)인지 경계성종양인지 논란이 됐다.
A씨는 2013년과 2017년 K생명보험사의 종신보험 상품에 가입했고, 이후 2018년 4월 조직검사에서 직장 신경내분비종양을 진단받았다. 또 다른 병원에서도 '직장의 악성 신생물'(질병코드 C20)을 진단받아 암 보험금을 청구했다. 하지만 K생명보험사는 암 확진이 아니라며 이를 거부했다.
소비자분쟁조정위는 A씨의 종양이 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인 분류에서 '악성 신생물'로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능하다고 인정, 약관법 제5조 2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명확하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석돼야 한다고 판단했다.
또 지난해 세계보건기구 WHO의 소화기계 종양 분류에서 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 바 있고, 종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성 종양이 아닌 악성종양인 암으로 판단한 점을 종합적으로 고려했다.
소비자분쟁조정위는"이번 결정은 직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암 보험금 지급을 거절한 보험사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 의의가 있다"고 말했다.
