병원-약국에서 제대로 치료하고 약 받으셨나요?
병원-약국에서 제대로 치료하고 약 받으셨나요?
  • 윤지현 기자
  • 기사입력 2023.02.10 14:56
  • 최종수정 2023.02.10 14:56
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복지부-심평원, 2023년 요양기관 자율점검 실시
(출처) 게티이미지코리아
(출처) 게티이미지코리아

 

[헬스컨슈머] 보건복지부(장관 조규홍, 이하 복지부)는 건강보험심사평가원(원장 김선민, 이하 심평원)과 함께  ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2023년 2월부터 ‘황반변성 치료제’ 등 총 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도로 자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지 조사 및 행정처분을 면제한다.

올해 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 복지부, 심평원, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회, 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회 등 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 ‘황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치’ 등 총 8개 항목을 선정하였다고 복지부는 설명했다.

 

 

황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치의 경우 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 하며 자율점검을 통해 황반변성 치료제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인하는 것으로 되어 있다.

또 약국 치매치료제 구입·청구 불일치의 경우 약국은 의사 또는 치과의사가 처방한 약품으로 조제하거나, 대체조제 시 실제 조제한 약제대로 정확히 청구하여야 하며 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 다른 약제로 대체하는 사례를 확인하기 되어 있다.

치과임플란트제거술-복잡은 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하는 경우에만 요양급여비용으로 청구하여야 하며 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하지 않고 임플란트제거술 시행 후 치과임플란트제거술-복잡으로 청구한 사례를 확인한다는 방침이다.

골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치의 경우 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 함을 확인하고 골격근이완제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인하는 것으로 되어 있다.

흡입배농 및 배액처치는 ‘흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법’에 따라 요양급여비용을 청구하여야하며 기관 절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시한 경우 및 구강, 비강내 흡입배액처치의 진료수가에 있어 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에 현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정치 않으며 자율점검을 통해 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함되어 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인하기로 했다.

진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치의 경우 디른 경우와 마찬가지로 요양기관을 방문, 진료받은 사람에게 실제 조제·투약한 내역에 따라 청구하여야 하며 진해거담제(외용제)의 약제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다는 내용이다.

또한 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치의 경우 일회용 부항컵은 ‘1회용 부항컵 급여기준’에 따라 요양급여비용을 청구하고, 고시 시행 이전에는 부항술시 사용한 개수대로 정확히 청구하여야 하되 1회용 부항컵은 음압을 이용하여 혈액 순환을 개선하기 위해 사용하는 치료재료로 부항술에 사용 시 요양급여로 인정하고, 건식부항의 경우 1회당 최대 5개 이내의 실사용량을 인정하며 실제 사용한 개수보다 증량하여 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일청구하는 사례를 확인키로 했다.

조영제 구입·청구 불일치의 경우 요양기관을 방문\, 진료받은 사람에게 실제 처방·투약한 내역에 따라 청구하여야 하며 조영제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 수량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다는 것이다.

복지부와 심평원은 우선, 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국 치매치료제(경구제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.