[헬스컨슈머] 실손보험은 가입자만 3,997만 명이 넘어 ‘제2의 건강보험’이라고 불릴 정도로 가장 대중적인 보험상품이지만, 이와 관련한 소비자피해 역시 지속적으로 증가하는 추세이다. 

금융감독원에 따르면 실손보험 가입자 비중의 경우 2009년 9월이전 가입한 1세대는 19.1%, 2세대(2009년 10월∼2017년 3월)는 45.3%, 3세대(2017년 4월∼2021년 6월)는 23.1%, 4세대(2021년 7월∼)는 10.5%를 차지한다.

 

	사건 개요
1세대와 4세대 실손보험을 중복가입한 소비자(여, 50대)는 2023. 3. 16.부터 같은 달 29.까지, 2023. 3. 30.부터 같은 해 4. 28.까지 총 43일간의 암 입원치료를 받았고, 이로 인하여 상급병실료 차액 708만 원을 부담하게 되어, H손해보험사와 D손해보험사에 각 실손보험금을 청구하였다. 이에 대해 H손해보험사는 각 보험사의 보상책임액의 합계(612만 원)가 손해액(708만 원)을 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관상 계산된 354만 원을 지급한 반면, D손해보험사는 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원(H손해보험사 보상책임액)을 기준금액으로 비례보상하여 1,492,352원만 지급하여 소비자와 분쟁이 발생하였다.   구분 D손해보험사 (1세대 실손) H손해보험사 (4세대 실손) 치료비(손해액) 7,080,000원 보상책임액 2,580,000원 (=2인실 병실료×50%, 3천만 원 한도) 3,540,000원 (=비급여 병실료×50%, 1일 10만 원 한도) 비례보상의 기준금액 3,540,000원 (각 보상책임액 중 큰 금액) 7,080,000원 (치료비) 비례보상 여부 O X 실손보험금 1,492,352원* 3,540,000원** * D손해보험사: 1,492,352원 = 3,540,000원 × 2,580,000원 / (2,580,000원+3,540,000원) 각 보상책임액 중 큰 금액을 기준금액으로 각 보험사의 분담비율에 따라 계산함. ** H손해보험사: 각 보험사의 보상책임액의 합계(3,540,000원+2,580,000원)가 손해액(7,080,000원)을 초과하지 않아, 비례보상하지 않고 보상책임액인 3,540,000원을 지급함.

또한 실손보험 관련 피해구제신청 건수는 2021년 93건을 시작으로 2022년 301건, 2023년 364건, 2024년 6월 187건 으로 지속적인 증가세를 보이고 있다.

이에 최근 소비자분쟁조정위원회(이하 ‘위원회’)는 1세대와 4세대 실손보험 중복가입자의 암치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다고 밝혔다. 

이 사건에서 D손해보험사는 소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, 소비자가 실제 부담한 치료비(708만 원)가 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액(354만 원)을 기준금액으로 비례보상해야 한다고 주장했다.

보상책임액은 각 보험사의 보험약관 규정에 따라 보험가입금액 범위에서의 계산된 금액으로, H손해보험사 보상책임액은 354만 원(708만 원×50%)이고, D손해보험사 보상책임액은 258만 원(2인실 병실료×50%)이다.

이에 위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석의 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 「약관의 규제에 관한 법률」 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다.

2016년 개정된 실손보험 표준약관이 시행되면서부터 상급병실료 차액 보험금 관련 다수보험의 비례보상 산출방식이 명확하게 규정됐다. 

또한 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상의 기준금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 소비자에게 발생하는 것은 아니므로 손해보험의 기본원칙인 ‘이득금지의 원칙’에 반하지 않는다고 보았다.

위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다.

이번 위원회 결정은 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들이 보험계약 체결 후 보험사고가 발생했음에도 불구하고, 보험사가 약관 규정에 명확한 근거 없이 임의로 비례보상을 해 보험금을 감액 지급하는 문제점을 발견하고 개선을 촉구했다는 점에서 의의가 있다.

위원회의 변웅재 위원장은 “1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이며, 앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자의 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”라고 밝혔다.

< 붙임 >

[보험사별 비례보상 계산방법 및 위원회 판단]

□ 각 보험사 약관에 따른 보상책임액 (보험사별 이견 없음)

구분	치료비(손해액)	D손해보험사의 보상책임액	H손해보험사의 보상책임액
상급병실료 차액	7,080,000원	2,580,000원	3,540,000원

- 치료비(손해액)는 소비자가 실제 부담한 상급병실료 차액 7,080,000원임.
- D손해보험사의 보상책임액은 보험약관상 2인실 기준으로 50% 금액을 보상한다고 규정하고 있으므로 2,580,000원(= 2인실 병실료 120,000원×43일×50%)임.
- H손해보험사의 보상책임액은 보험약관상 상급병실료 차액의 50% 금액을 보상한다고 규정하고 있으므로 3,540,000원(= 7,080,000원×50%)임.

□ D손해보험사의 실손보험금 계산 방법 

구분	기준금액	D손해보험사의 실손보험금	H손해보험사의 실손보험금
상급병실료 차액	3,540,000원	1,492,352원 {=3,540,000원×2,580,000원/ (2,580,000원+3,540,000원)}	2,047,647원 {=3,540,000원×3,540,000원/ (2,580,000원+3,540,000원)}

구분	기준금액	D손해보험사의 실손보험금	H손해보험사의 실손보험금
상급병실료 차액	7,080,000원	2,580,000원	3,540,000원

[실손보험 표준약관의 비례보상 계산 방식]

구분	계산 방식
1세대 실손 보험	- 표준약관 없음. - 보험사별로 규정 내용이 다르나, 대체로 아래의 내용과 유사하게 규정하고 있음. (예시) 입원실료, 입원제비용, 수술비, 병실료차액의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 보험계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과했을 때에는 이 보험계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.
2009년 10월 이후 실손 보험	o 계산 방법 각 계약별 비례분담액 =     계약의 보상대상의료비 중 최고액 × 각 계약별 보상책임액 각 계약별 보상책임액의 합계액   o 용어의 정의 - 보상대상의료비: 실제 부담액 - 보상제외금액 - 보장책임액: (실제 부담액 – 보상제외금액) × 회사부담비율 - 다수보험: 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험ㆍ공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함
2016년 이후 실손 보험	o 계산 방법 각 계약별 비례분담액 =     (각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 - 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) × 각 계약별 보장책임액 각 계약별 보상책임액을 합한 금액 o 용어의 정의 - 보장대상의료비: 실제 부담액 - 보장제외금액*    * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액 - 보장책임액: (보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액 - 다수보험: 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험ㆍ공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함