[헬스컨슈머] 선량한 보험가입자의 보험료 인상을 초래하는 보험사기 범죄가 최근 병원‧브로커조직과 연계하여 갈수록 대형화‧전문화되는 추세에 대응하기 위해 건강보험공단(이하 건보공단)과 경찰청 그리고 금융감독원(이하 금감원)이 공동 협력에 나섰다.

허위진료 보험사기는 의사 및 전문 브로커가 공모하여 수백 명 이상의 환자를 알선․유인한 후 허위의 진료기록․영수증 등을 발급하여 보험회사나 건보공단으로부터 보험금 및 요양급여를 편취하는 수법을 가리킨다.

건보공단‧경찰청·금감원은 보험사기 및 불법개설 요양기관 범죄 척결을 위해 지난 1월 11일 업무협약을 체결한 이래 공동조사협의회를 열고 세부 추진방안을 논의한 것을 알려졌다.

이 같은 공·민영 공동조사협의회 회의 결과, 공동조사협의회를 월 1회로 정례화하고 동 협의회를 중심으로 협력·공조를 한층 더 강화하기로 협의하였으며, 보험사기 신고 건수, 관계기관 공조 필요사항 등에 따라 탄력적 운영을 하는 가운데 금감원과 건보공단은 각 기관의 제보자를 양 기관이 공동으로 면담하거나(제보자의 동의 필요) 보험사기 혐의내용을 주기적으로 공유하는 등 조사방식을 구체화하기로 했다고 이들 기관은 밝혔다.

또한 금감원 및 건보공단이 수사의뢰한 사건 목록 및 수사 경과 등을 공유하고 공동 대응 또는 수사 지원 필요사항 등을 협의하였으며, 경찰청은 보험사기 관련 주요 사건에 대한 수사 진행상황을 모니터링하는 등 체계적으로 관리하기로 했다.

이에따라 공‧민영 보험금을 둘다 편취한 혐의가 발견된 3건(아래 사건 개요)을 공동조사 사건으로 우선 선정하였으며, 각 사건의 진행상황에 따라 제보자 공동 면담 및 수사지원 필요사항 등을 협의하는 등 신속하게 조사‧수사에 착수했다고 이들 기관은 덧붙였다.

 

 

※ 사건 개요(3건)

❶ 병원․환자(200여명)가 공모하여 실제로 입원하지 않은 환자들을 입원한 것처럼 서류를 조작하여 보험금 및 요양급여 편취

❷ 병원․환자(400여명)가 공모하여 실제로 고가의 주사치료를 받았으나 허위의 통원치료(도수치료 등) 등으로 서류를 조작하여 보험금 및 요양급여 편취

❸ 비의료인이 병원(4개)을 개설한 후 병원․브로커(20여명)․환자가 공모하여 미용시술을 받았으나 도수치료 등을 받은 것처럼 서류를 조작하여 보험금 및 요양급여 편취

금감원은 또한 현재 4월 30일까지 운영 중인 보험사기 특별신고기간에 접수된 제보 사건이 병․의원 보험사기와 관련되는 경우 건보공단과 공동조사를 실시하여 수사의뢰 등의 조치를 취하고, 이후 경찰청의 보험범죄 특별단속*과 연계하여 신속히 수사로 이어지도록 대응 및 수사 지원을 강화해 나갈 계획이라고 밝혔다.
경찰청의 특별단속은 2023년의 경우 상·하반기 2회 즉, 5~6월과 9~10월에 걸쳐 실시된바 있다. 

한편 금감원은 보험가입자들이 브로커 등의 유혹에 넘어가 “이 정도는 괜찮겠지”, “남들도 다 한다는데” 등의 안일한 생각으로 이들의 제안에 따르는 순간 보험사기에 연루되는 사태를 우려하여 소비자들에게 유의사항 및 대응요령을 각별히 유념해 줄 것을 당부했다. <아래 표 참조>

소비자 유의사항 및 대응요령

☑병원 상담실장(브로커 포함) 등이 실손보험 가입 여부를 확인한 후 불필요한 진료․시술 등을 제안하는 경우 일단 의심하고 신중히 결정

☑“이 정도는 괜찮겠지”, “남들도 다 한다는데” 등 안일한 생각을 하는 순간 보험사기자로 연루될 수 있음을 명심

☑“세상에 공짜는 없습니다”, 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안*은 단호하게 거절하고 의심사례를 알게 된 경우 적극 제보

    *성형․피부미용 비용을 도수․무좀 치료 등으로 처리 및 영수증 발급 등